PLAZOS DE INSCRIPCIÓN:
25 al 30 de AGOSTO- RIANXO: Fecha límite hasta el día 10 de agosto
DOCUMENTACIÓN A APORTAR:
-Copia DNI participante -Informe médico (si es necesario)
-Copia DNI Responsable -Fotografía
SOLICITUD DE INSCRIPCION
(Imprimir y enviar por correo ordinario a la siguiente dirección: Avda. Quiroga Palacios Nº2, 2ºD 15703 Santiago (A Coruña). Junto al justificante de transferencia bancaria del campamento correspondiente. Nº CUENTA: 2100 4333 12 0200088041).
DATOS DEL CAMPAMENTO | ||
FECHAS: CAMPAMENTO: | ||
DATOS DEL PARTICIPANTE | ||
NOMBRE: APELLIDOS: | ||
EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: | ||
DNI: | ||
DOMICILIO: Nº: PISO: | ||
LOCALIDAD: PROVINCIA: CP: | ||
NOMBRE DEL PADRE/TUTOR: DNI: | ||
NOMBRE DE LA MADRE/TUTURA: DNI: | ||
TELEFONO FIJO: TELEFONO MOVIL: | ||
TELEFONO DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA: | ||
EN CASO DE DIVORCIO ¿OSTENTA LA CUSTODIA ESAS FECHAS? O SI / O NO | ||
E-MAIL: | ||
PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE AUSENCIA DE LOS PADRES/TUTORES: PARENTESCO: | ||
DIRECCION: LOCALIDAD: | ||
PROVINCIA: CP: | ||
TELEFONO PARTICULAR: TELEFONO MOVIL: | ||
PERFIL DEL PARTICIPANTE | ||
¿Padece alguna fobia? (Oscuridad, agua, animales….) | ||
¿Necesita alguna dieta especial? | ||
¿Quién recogerá al chico/chica al finalizar su estancia? NOTA IMPORTANTE: En caso de que cambie la persona que recoge al niño, deberá traer una autorización e informar previamente a la Dirección del Campamento. | ||
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DATOS MEDICOS Y DE INTERES | INCLUIR INFORME MEDICO SI ES NECESARIO |
ALERGIAS A MEDICAMENTOS: O SI / O NO (marcar opción) OTRAS ALERGIAS: O SI / O NO | |
ESPECIFICAR TRATAMIENTO DE ALERGIA O ENFERMEDAD: | |
OTROS DATOS QUE DEBAMOS CONOCER: | |
AUTORIZACIÓN PATERNA
D/Doña_____________________________________ con DNI.________________ como padre, madre, tutor, con la custodia durante la actividad elegida, del niño o joven participante, autoriza a su hija/o a realizar la actividad en la que se inscribe en la ficha, conforme a las condiciones fijadas por el Organizador – Sementeira Educación e Aventura, S.L. “Campamentos de verano”, según figuran en la dirección: http://sementeira-sl.blogspot.com/
Al cumplimentar y enviar este formulario, manifiesto que los datos aquí expuestos son verdaderos, no ocultando ningún dato que pueda ser relevante para la salud de mi hijo/a o para el resto de los participantes. Asimismo, en aquellas circunstancias que lo requieran, caso de no estar localizable los padres, tutores o persona de contacto, delego la responsabilidad sobre la Dirección del Campamento. Asimismo, doy mi consentimiento a Sementeira Educación e Aventura, S.L., a utilizar fotografías, vídeos o cualquier otro medio de reproducción en las que aparezca la persona cuyos datos aparecen recogidos en la presente ficha, mediante inclusión de su imagen en la página web de la empresa, folletos u otros soportes de promoción con la finalidad de que pueda tener un fácil acceso a las mismas, además de cómo medio de publicidad. En caso de no autorizar este punto, marque con una X en la siguiente casilla: O
Política de protección de datos. En conformidad con lo expuesto por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal, El Campamento Sementeria Educación e Aventura, manifiesta que los datos consignados serán objeto de tratamiento automatizado, previo consentimiento expreso del usuario y/o cliente. La recogida y tratamiento automatizado de los datos de carácter personal tiene como finalidad principal: Obtener la información básica necesaria para responder las consultas que se nos formulen. Disponer de la información básica para atender adecuadamente a los participantes. En todos los casos se garantiza el ejercicio de los derechos de acceso, cancelación, rectificación y oposición del usuario a sus datos de carácter personal que formen parte de nuestro fichero. Para ello, podrá contactar en el correo electrónico sementeira@hotmail.es Nuestra empresa ha adoptado las medidas necesarias de índole técnica y organizativa, según el nivel de seguridad de protección de datos que le corresponde legalmente, para garantizar la seguridad del tratamiento de datos de carácter personal.
He leído y acepto las condiciones generales:
En a de del 2011
FIRMA:
DNI:
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